PUBLICADO EN ANALES DE PEDIATRIA
Resistencia a hormonas tiroideas y trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Resistance to thyroid hormone and attention deficit hyperactivity disorder
El
síndrome de resistencia a hormonas tiroideas (RTH) es una entidad
clínica poco frecuente en la que el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH) puede ser la única o principal manifestación1.
Presentamos
el caso de un niño con retraso ponderal que asoció en su evolución un
TDAH. Antecedentes personales: parto a las 37 semanas, PRN 2.980g, LRN 49cm, PC 32,5cm (cm (−1,5DE), peso 10,9kg (-2,0DE), IMC14,0kg/m2 (−1,7DE),
tensión arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC) normales. En el
estudio realizado se observó una elevación de los niveles de T4 libre de
3,2ng/dl (0,8-2), con niveles normales de TSH. Estos resultados fueron confirmados, siendo los niveles de T3 de 351ng/dl
(80-160). El valor de la tiroglobulina, los anticuerpos anti-TPO,
antitiroglobulina y antirreceptor de TSH fueron negativos (tabla 1). La ecografía cervical mostró una glándula tiroidea de tamaño y ecoestructura normales.
Tabla 1.
Seguimiento de la función tiroidea en el paciente con síndrome de resistencia a hormonas tiroideas
| Dos años y 6 meses | Dos años y 8 meses | Tres años y 6 meses | Cuatro años y 7 meses | Seis años | |
| T4 (ng/dl) | 3,2 (VN 0,8-2) | 3,4 (VN 0,8-2) | 2,1 (VN 0,6-1,4) | 2,0 (VN 0,6-1,4) | 2,1 (VN 0,6-1,4) |
| T3 (ng/dl) | 351 (VN 80-160) | 229 (VN 80-160) | 233 (VN 80-160) | ||
| TSH ((U/ml) | 2,59 (VN 0,5-4,5) | 3,0 (VN 0,5-4,5) | 1,28 (VN 0,5-4,5) | 1,59 (VN 0,5-4,5) | 1,3 (VN 0,5-4,5) |
| TG (ng/ml) | 78,1 (VN 0,1-35) | ||||
| Anti-TPO (UI/ml) | VN | VN | VN | VN | |
| Anti-TG (UI/ml) | VN | VN | VN | VN | |
| Antirreceptor de TSH (UI/l) | VN | VN | VN |
Anti-TG: anticuerpos antitiroglobulina; Anti-TPO: anticuerpos antiperoxidasa; TG: tiroglobulina; VN: valores normales.
Los
desarrollos físico y psicomotor del paciente han sido normales. No ha
manifestado síntomas de hipertiroidismo ni bocio. Los niveles de
hormonas tiroideas han persistido aumentados, y los de TSH, en rango
normal (tabla 1).
A los 5 años presentó un defecto de concentración en el colegio con
retraso en la lectoescritura y un año después fue diagnosticado de TDAH,
presentando buena respuesta al tratamiento con metilfenidato (5mg cada 12h).
Su cociente intelectual es normal. La RM craneal no muestra
alteraciones hipofisarias o hipotalámicas. En la revisión realizada a
los 6 años y 3 meses, su talla es de 115,4cm (−0,6DE), peso 17,4kg (−1,5DE), IMC 13,1% (−1,5DE), PC 49,5cm (−2,0DE), TA, FC y exploración general normales.
Antecedentes familiares: madre con bocio con nódulos tiroideos y niveles de T4 libre 1,6ng/dl (0,6-1,4), T3 165ng/dl y TSH0,50mUI/l (0,5-4,5), PC de −1,9DE
y antecedentes de mal rendimiento escolar. La abuela, 2 tías maternas y
el hermano presentan niveles elevados de hormonas tiroideas. El padre
no presenta patología tiroidea.
El estudio genético-molecular del gen del receptor beta de hormonas tiroideas (THRβ) en nuestro paciente confirma la presencia de una mutación heterocigota M442V en el exón 10 diagnóstica del RTH (fig. 1). Esta mutación, previamente descrita, se sabe que produce alteraciones en la funcionalidad del receptor.
El
RTH es un síndrome hereditario caracterizado por la disminución de la
respuesta de los órganos diana a las hormonas tiroideas. Fue
identificado por primera vez en 19672 y es secundario a mutaciones en el gen THRβ. Sigue una herencia autosómica dominante con la excepción del caso original descrito por Refetoff3,4.
La
incidencia del RTH es baja: 1:40.000-50.000 nacidos vivos. La expresión
es variable, estando los pacientes eutiroideos o presentando síntomas
que van desde el hipotiroidismo al hipertiroidismo según el grado de
resistencia en los tejidos. El hallazgo clínico más frecuente es el
bocio (65-95%). Se describe taquicardia en un 33-75%, trastornos del
aprendizaje con retraso escolar, alteraciones del lenguaje y TDAH en un
40-60%, y a veces talla baja, retraso de dentición e hipoacusia1. El síndrome está asociado con un riesgo aumentado de enfermedad tiroidea autoinmune5.
Se
debe sospechar en pacientes que presentan niveles séricos elevados de
T3 y T4 con valores de TSH normales o elevados. La confirmación
diagnóstica se realiza mediante el estudio genético-molecular del THRβ3,4, localizado en el cromosoma 3. En un 85% de los casos de RTH se demuestran mutaciones en el gen THRβ
(descritas más de 100 diferentes). En el 15% de casos familiares
restantes no se encuentran mutaciones y se piensa que la RTH es
secundaria a mutaciones en los genes que codifican los cofactores que
interactúan con el receptor6,7.
Los pacientes con RTH y eutiroidismo compensado no precisan tratamiento3,4.
Aquellos con hipotiroidismo precisan tratamiento sustitutivo con
levotiroxina, y los que presentan síntomas de hipertiroidismo, como
taquicardia o temblor, responden a la administración de betabloqueantes.
El TDAH debe tratarse con los fármacos disponibles para esta
indicación, aunque se han comunicado casos aislados de tratamiento con
liotironina (L-T3) en dosis suprafisiológicas para reducir la
hiperactividad e impulsividad cuando la respuesta es insuficiente, o con
el derivado acético de la T3 (TRIAC)8,9.
En
conclusión, el TDAH puede ser la principal manifestación clínica de un
RTH. Aunque esta es una entidad poco frecuente, debemos sospecharla ante
una elevación persistente de hormonas tiroideas con niveles de TSH
normales o elevados. El tratamiento sería el del TDAH.
Al hacer la historia del paciente pediatrico, el médico debe preguntar todo aquello que le ayude a descartar que lo que le pasa el niño es un TDAH y no otra enfermedad, es decir hacer un diagnosico diferencial. En la mayhoria de las veces no es necesario hacer pruebas para descartar problemas orgánicos. Solo si en la historia y/o exploración física general del niño hay síntomas o signos que apunten hacia algún trastorno concreto, deberían utilizarse pruebas complementarias. Es decir, no hay ninguna prueba necesaria para el diagnóstico ni para el despistaje de otras patologías que haya que pedir de forma rutinaria.
Dentro de los diagnosticos diferenciales que el medico ha de hacer son los siguientes:
Al hacer la historia del paciente pediatrico, el médico debe preguntar todo aquello que le ayude a descartar que lo que le pasa el niño es un TDAH y no otra enfermedad, es decir hacer un diagnosico diferencial. En la mayhoria de las veces no es necesario hacer pruebas para descartar problemas orgánicos. Solo si en la historia y/o exploración física general del niño hay síntomas o signos que apunten hacia algún trastorno concreto, deberían utilizarse pruebas complementarias. Es decir, no hay ninguna prueba necesaria para el diagnóstico ni para el despistaje de otras patologías que haya que pedir de forma rutinaria.
Dentro de los diagnosticos diferenciales que el medico ha de hacer son los siguientes:
- problemas sensoriales (de vista, oído)
- Problemas familiares, por ejemplo conflicto de pareja, separacion maltrato en el seno familiar van a producir en el niño un cuadro mas bien de Niño hiperquinetico ( clinica de hiperactividad) y un niño inatento por la ansiedad a la que esta sometido.
- problemas en el sueño (la ausencia de un sueño reparador, por crisis convulsivas, por apneas, etc., se traduce en un comportamiento parecido al de los niños hiperactivos.
- trastornos neurológicos, como epilepsia
- patologías generales (sistémicas), por ejemplo alergias, síndromes de malabsorción, hipertiroidismo, síndromes genéticos, etc.
Bibliografía
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for abnormalities of nuclear corepressors, coactivators, and a
coregulator in families with resistance to thyroid hormone without
mutations in thyroid hormone receptor beta or alpha genes
8
R.E. Weiss,M.A. Stein,S. Refetoff
Behavioral
effects of liothyronine (L-T3) in children with attention deficit
hyperactivity disorder in the presence and absence of resistance to
thyroid hormone
