lunes, 19 de febrero de 2018

RESISTENCIA A HORMONAS TIROIDEAS Y TDAH




PUBLICADO EN ANALES DE PEDIATRIA 
Resistencia a hormonas tiroideas y trastorno por déficit de atención e hiperactividad


Resistance to thyroid hormone and attention deficit hyperactivity disorder
A.B. Martínez Lópeza, J.C. Moreno Navarrob, M.J. Maldonado Belmontec, M.B. Roldán Martína,
a Servicio de Pediatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Instituto de Genética Médica y Molecular, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c Servicio de Psiquiatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España


El síndrome de resistencia a hormonas tiroideas (RTH) es una entidad clínica poco frecuente en la que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) puede ser la única o principal manifestación1.

Presentamos el caso de un niño con retraso ponderal que asoció en su evolución un TDAH. Antecedentes personales: parto a las 37 semanas, PRN 2.980g, LRN 49cm, PC 32,5cm (cm (−1,5DE), peso 10,9kg (-2,0DE), IMC14,0kg/m2 (−1,7DE), tensión arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC) normales. En el estudio realizado se observó una elevación de los niveles de T4 libre de 3,2ng/dl (0,8-2), con niveles normales de TSH. Estos resultados fueron confirmados, siendo los niveles de T3 de 351ng/dl (80-160). El valor de la tiroglobulina, los anticuerpos anti-TPO, antitiroglobulina y antirreceptor de TSH fueron negativos (tabla 1). La ecografía cervical mostró una glándula tiroidea de tamaño y ecoestructura normales.

Tabla 1.
Seguimiento de la función tiroidea en el paciente con síndrome de resistencia a hormonas tiroideas
  Dos años y 6 meses  Dos años y 8 meses  Tres años y 6 meses  Cuatro años y 7 meses  Seis años 
T4 (ng/dl)  3,2 (VN 0,8-2)  3,4 (VN 0,8-2)  2,1 (VN 0,6-1,4)  2,0 (VN 0,6-1,4)  2,1 (VN 0,6-1,4) 
T3 (ng/dl)    351 (VN 80-160)    229 (VN 80-160)  233 (VN 80-160) 
TSH ((U/ml)  2,59 (VN 0,5-4,5)  3,0 (VN 0,5-4,5)  1,28 (VN 0,5-4,5)  1,59 (VN 0,5-4,5)  1,3 (VN 0,5-4,5) 
TG (ng/ml)    78,1 (VN 0,1-35)       
Anti-TPO (UI/ml)    VN  VN  VN  VN 
Anti-TG (UI/ml)    VN  VN  VN  VN 
Antirreceptor de TSH (UI/l)    VN    VN  VN 
Anti-TG: anticuerpos antitiroglobulina; Anti-TPO: anticuerpos antiperoxidasa; TG: tiroglobulina; VN: valores normales.
Los desarrollos físico y psicomotor del paciente han sido normales. No ha manifestado síntomas de hipertiroidismo ni bocio. Los niveles de hormonas tiroideas han persistido aumentados, y los de TSH, en rango normal (tabla 1). A los 5 años presentó un defecto de concentración en el colegio con retraso en la lectoescritura y un año después fue diagnosticado de TDAH, presentando buena respuesta al tratamiento con metilfenidato (5mg cada 12h). Su cociente intelectual es normal. La RM craneal no muestra alteraciones hipofisarias o hipotalámicas. En la revisión realizada a los 6 años y 3 meses, su talla es de 115,4cm (−0,6DE), peso 17,4kg (−1,5DE), IMC 13,1% (−1,5DE), PC 49,5cm (−2,0DE), TA, FC y exploración general normales.
Antecedentes familiares: madre con bocio con nódulos tiroideos y niveles de T4 libre 1,6ng/dl (0,6-1,4), T3 165ng/dl y TSH0,50mUI/l (0,5-4,5), PC de −1,9DE y antecedentes de mal rendimiento escolar. La abuela, 2 tías maternas y el hermano presentan niveles elevados de hormonas tiroideas. El padre no presenta patología tiroidea.
El estudio genético-molecular del gen del receptor beta de hormonas tiroideas (THRβ) en nuestro paciente confirma la presencia de una mutación heterocigota M442V en el exón 10 diagnóstica del RTH (fig. 1). Esta mutación, previamente descrita, se sabe que produce alteraciones en la funcionalidad del receptor.
Mutación en el exón 10 del gen THRβ descrita en el paciente.
El RTH es un síndrome hereditario caracterizado por la disminución de la respuesta de los órganos diana a las hormonas tiroideas. Fue identificado por primera vez en 19672 y es secundario a mutaciones en el gen THRβ. Sigue una herencia autosómica dominante con la excepción del caso original descrito por Refetoff3,4.
La incidencia del RTH es baja: 1:40.000-50.000 nacidos vivos. La expresión es variable, estando los pacientes eutiroideos o presentando síntomas que van desde el hipotiroidismo al hipertiroidismo según el grado de resistencia en los tejidos. El hallazgo clínico más frecuente es el bocio (65-95%). Se describe taquicardia en un 33-75%, trastornos del aprendizaje con retraso escolar, alteraciones del lenguaje y TDAH en un 40-60%, y a veces talla baja, retraso de dentición e hipoacusia1. El síndrome está asociado con un riesgo aumentado de enfermedad tiroidea autoinmune5.
Se debe sospechar en pacientes que presentan niveles séricos elevados de T3 y T4 con valores de TSH normales o elevados. La confirmación diagnóstica se realiza mediante el estudio genético-molecular del THRβ3,4, localizado en el cromosoma 3. En un 85% de los casos de RTH se demuestran mutaciones en el gen THRβ (descritas más de 100 diferentes). En el 15% de casos familiares restantes no se encuentran mutaciones y se piensa que la RTH es secundaria a mutaciones en los genes que codifican los cofactores que interactúan con el receptor6,7.
Los pacientes con RTH y eutiroidismo compensado no precisan tratamiento3,4. Aquellos con hipotiroidismo precisan tratamiento sustitutivo con levotiroxina, y los que presentan síntomas de hipertiroidismo, como taquicardia o temblor, responden a la administración de betabloqueantes. El TDAH debe tratarse con los fármacos disponibles para esta indicación, aunque se han comunicado casos aislados de tratamiento con liotironina (L-T3) en dosis suprafisiológicas para reducir la hiperactividad e impulsividad cuando la respuesta es insuficiente, o con el derivado acético de la T3 (TRIAC)8,9.
En conclusión, el TDAH puede ser la principal manifestación clínica de un RTH. Aunque esta es una entidad poco frecuente, debemos sospecharla ante una elevación persistente de hormonas tiroideas con niveles de TSH normales o elevados. El tratamiento sería el del TDAH.




Al hacer la historia del paciente pediatrico, el médico debe preguntar todo aquello que le ayude a descartar que lo que le pasa el niño es un TDAH y no otra enfermedad, es decir hacer un diagnosico diferencial. En la mayhoria de las veces no es necesario hacer pruebas para descartar problemas orgánicos. Solo si en la historia y/o exploración física general del niño hay síntomas o signos que apunten hacia algún trastorno concreto, deberían utilizarse pruebas complementarias. Es decir, no hay ninguna prueba necesaria para el diagnóstico ni para el despistaje de otras patologías que haya que pedir de forma rutinaria.
Dentro de los diagnosticos diferenciales que el medico ha de hacer son los siguientes:

  • problemas sensoriales (de vista, oído)
  •  Problemas familiares, por ejemplo conflicto de pareja, separacion maltrato en el seno familiar van a producir en el niño un  cuadro mas bien de Niño hiperquinetico ( clinica de hiperactividad) y un niño inatento  por la ansiedad a la que esta sometido.
  • problemas en el sueño (la ausencia de un sueño reparador, por crisis convulsivas, por apneas, etc., se traduce en un comportamiento parecido al de los niños hiperactivos.
  • trastornos neurológicos, como epilepsia
  • patologías generales (sistémicas), por ejemplo alergias, síndromes de malabsorción, hipertiroidismo, síndromes genéticos, etc.
La presencia de cualquier signo o síntoma de afectación física justifica una evaluación neurológica o médica general con la realización de las pruebas complementarias necesarias según la patología que se sospeche.

Bibliografía

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Genetic and clinical features of 42 kindreds with resistance to thyroid hormone. The National Institutes of Health Prospective Study
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2
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Familial syndrome combining deaf-mutism, stippled epiphyses, goiter and abnormally high PBI: possible target organ refractoriness to thyroid hormone
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3
S. Refetoff,A.M. Dumitrescu
Syndromes of reduced sensitivity to thyroid hormone: genetic defects in hormone receptors, cell transporters and deiodination
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 21 (2007), pp. 277-305 http://dx.doi.org/10.1016/j.beem.2007.03.005
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Dominant inheritance of resistance to thyroid hormone not linked to defects in the thyroid hormone receptor alpha or beta genes may be due to a defective cofactor
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Search for abnormalities of nuclear corepressors, coactivators, and a coregulator in families with resistance to thyroid hormone without mutations in thyroid hormone receptor beta or alpha genes
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9
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Endocrine and neuropsychological assessment in a child with a novel mutation of thyroid hormone receptor: response to 12-month triiodothyroacetic acid (TRIAC) therapy
J Endocrinol Invest, 28 (2005), pp. 657-662

viernes, 12 de enero de 2018

Pasé 28 años pensando que era un desastre, pero ahora sé que es por mi TDAH

OS PONGO ESTA PUBLICACION DEL PERIORICO DEL PAIS DE LA EXPERIENCIA DE ESTA CHICA DE 28 AÑOS, CREO QUE ES INTERESANTE SU EXPERIENCIA

Llego a un aeropuerto al límite de mis fuerzas, exhausta tras una semana de trabajo a tope y sueño mínimo, busco en las pantallas mi vuelo a Madrid y no lo encuentro. Reviso todas las opciones y sigo sin encontrarlo. Miro el billete y hasta pregunto en información. Es entonces cuando una señora inglesa me indica muy amablemente que estoy en el aeropuerto erróneo. He ido a Gatwick, y mi vuelo sale de Heathrow.
Esta no es más que otra de esas aventuras por las que mis amigos bromean con la posibilidad de venderle una serie sobre mi vida a Netflix. Como mi primer día en Londres, en que salí de casa –sin llaves– camino de una entrevista, tropecé y me caí. Me rompí el pantalón en dos sitios y perdí la tarjeta de crédito y el bono de transporte (y llegué con el pantalón roto dos horas tarde). O aquella vez que fui de Rotterdam a Valencia en 22 horas de trenes sin nada (ni siquiera móvil) porque perdí la mochila justo antes de subirme al vagón. Por no hablar de las 12 pantallas que tuvo mi iPhone 4, mi capacidad para llegar siempre tarde, olvidarme los cumpleaños o comprometerme a más cosas de las que soy humantemente capaz de hacer.
En resumen, que hasta hace bien poco yo asumía que soy lo que se dice un desastre, alguien torpe, una inepta para la vida cotidiana. Como si todo el mundo hubiera dado primero de vida y a mí me hubieran metido directamente en avanzado. Paradójicamente las cosas mas simples me cuestan el triple y las aparentemente difíciles me cuestan la mitad. Soy arquitecta, he trabajado en algunos de los mejores estudios del mundo, hago un doctorado, doy clase e investigo en la universidad, pero no me pidas que entienda la web de Hacienda o que gestione una cuenta de banco. La regulación de mi concentración está rota: o me hiperconcentro (en lo que me gusta) o no puedo ni pasar un minuto prestando atención a la misma cosa.
Suena muy divertido, porque, claro, cuando me conoces parezco una bomba, ¡tan divertida! ¡Un adorable desastre! Pero cuando vives con ello día tras día, año tras año... ya no lo es tanto. No me aguanto a mí misma y los problemas dejan de ser cómicos. He causado un malentendido tras otro con gente que me importa de verdad. He llegado a perder oportunidades (por no hablar de parejas, JAJA). También he gestionado mal mi tiempo y mi dinero. Ha habido momentos en los que mi inconsciencia ha puesto mi vida en riesgo real y, sobre todo, he tenido una ansiedad high level que ha terminado afectando mi salud. Y, al verme incapaz de cambiar, pese a mis constantes esfuerzos por hacerlo y por convertirme en una superwoman, me ha invadido una frustración y un menosprecio brutales hacia mí misma.
El diagnóstico
Hace algunos meses, en el culmen de unas de mis crisis (cuando me equivoqué de aeropuerto tras semanas olvidándome las llaves, las tarjetas y hasta el pin de la VISA), las cosas dieron un giro. Siguiendo las sugerencias de una psicóloga amiga mía, y también un poco por casualidad, encontré testimonios de personas que sufrían lo mismo que yo. Entonces, descubrí que lo que me pasaba tenía nombre.
Una semana más tarde ya me habían diagnosticado mi TDAH o Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Mi psiquiatra no había tenido en su vida profesional un caso tan claro como el mío. Vamos, que si buscas este trastorno en cualquier manual, aparece mi foto corriendo por los pasillos. Es cierto que ya me habían dicho que parecía hiperactiva. Pero, ¿por suerte? para mí, nadie había reparado mucho en ello porque profesionalmente compensaba mi TDAH con una alta capacidad. Sin embargo, en la vida personal, ah, era otra historia.
Con el diagnóstico en la mano, eché la vista atrás y, de repente, encajaron muchas piezas: que hablase por los codos (saltando de un tema a otro sin parar); que les dijeran a mis padres que, en lugar de una hija, parecía que tenían dos (o cinco); que me obligaran a descansar cuando veían que estaba a punto de entrar en shock mental después de un esfuerzo ininterrumpido. Hasta entonces, nunca había atado cabos. Pero gracias al diagnóstico supe que todo venía de una misma raíz.
Tener TDAH no significa solo que no pueda estarme quieta (aprendes a disimularlo, con más o menos éxito), sino también que tenga la sensación perenne de que algo dentro de mí está encendido, de que me esté cayendo por una montaña rusa sin final. Incluso cuando te propones firmemente parar, ya no puedes. Ponerle nombre ha sido el final de mi búsqueda por entender qué me pasaba y por qué vivir se me hacía tan difícil, y el principio de mi batalla por solucionarlo. Aunque, hablando con propiedad, no es algo que tenga solución: yo seré así siempre.
Resultado de imagen de AEROPUERTO DE GRANADA
AREOPUERTO DE GRANADA
Podríamos decir que mi cerebro tiene algunos problemas estructurales -nunca mejor dicho si tenemos en cuenta que soy arquitecta– y que, en síntesis, mis funciones ejecutivas están averiadas. Esto me provoca (citando a Wikipedia): inatención, hiperactividad y comportamiento impulsivo. El TDAH afecta aproximadamente a un 5% de los niños; y más del 50% de ellos seguirá teniéndolo de adulto. Sin embargo, no es habitual hablar de ello. Parece que es preferible decir que eres un desastre a decir que no te funciona bien el cerebro. Pero como el dragón pierde la fuerza cuando se le nombra, yo he optado por lo contrario, y creo que explicarlo servirá para que otra gente no tarde tanto en entenderse como yo. Y no soy la única que ha apostado por contarlo. Hay personas mucho más extraordinarias que ya lo han hecho, como la gimnasta estadounidense Simone Biles, el nadador Michael Phelps, el cocinero Jamie Oliver o el psiquiatra Rojas Marcos.
El TDAH –que es en su mayoría genético- presenta síntomas muy distintos en hombres y mujeres. Y en nosotras es mucho más difícil de diagnosticar porque se manifiesta de una forma más interna y menos perceptible (de hecho, hace muy poco en el contexto del Mes Europeo de Concienciación sobre el TDAH se ha emitido un manifiesto sobre los problemas específicos en mujeres y niñas). Y es que, aunque por lo general no sea un trastorno grave, te pone las cosas más difíciles y hay que mantenerlo vigilado, ya que tiene un alto grado de comorbilidad psiquiátrica (que es fácil que se asocie con otras cosas) y puede acabar desencadenando problemas más importantes. Además de ansiedad (lo que yo siempre he tenido), depresión o TOC, los TDAH somos mucho más propensos a tener accidentes de tráfico, fracasar en nuestras relaciones sentimentales o convertirnos en adictos y dependientes (hasta dos y tres veces más; yo he tenido dependencia emocional nivel experto en algunos momentos de mi vida). Pero, sobre todo, el TDAH nos complica ser, sencillamente, felices. Y aún sigo encontrándome gente que me dice: "Yo también soy bastante despistado". Cuando la diferencia es que ese desasosiego es mi estado permanente, no una cosa momentánea.
Pero también hay buenas noticias: el TDAH se puede tratar de muchas maneras (muchísimas más de las que conoceré yo, seguro) y hay mucho margen mejora (os lo prometo yo que lo vivo en primera persona). En mi caso, la medicación (que, curiosamente, solo es efectiva si tu cerebro es así, ya que en una persona normal tiene el efecto contrario) me ha proporcionado paz interior y la posibilidad, por fin, a mis 28 años, de controlar mis impulsos sin que me cueste un horror (y no ser una supernova en explosión continua). Ahora también he logrado escuchar todas las palabras -y no solo una de cada diez- cuando la gente me habla (no sabéis qué alivio siente ahora mi madre).
AREOPUERTO DE MADRID
La terapia –en la que me estoy iniciando- te enseña a gestionarte, administrarte, entenderte y también a mejorar las cosas que tanto me frustraban, sobre todo al haber descubierto que no eran mi culpa. También estoy aprendiendo a ver algunas cosas buenas en este peculiar funcionamiento de mi córtex cerebral: tengo energía infinita, una capacidad insospechada para emocionarme con casi todo (especialmente con mi profesión), es imposible aburrirse conmigo (si no te agoto antes) y soy una fuente infinita de sueños y, sobre todo, de ideas.
Siempre procuro tomármelo con humor, pero no nos engañemos: lo que me ocurre sigue siendo un palazo que me golpea muchas veces. En estas circunstancias, no hay nada tan importante como el amor que me rodea. Tengo una suerte increíble por haber contado con una familia y con unos amigos que me han ayudado (y aguantado) siempre hasta el infinito. En mi caso necesito controles externos, tanto materiales (rutinas, horarios...) como personales (buenos amigos, profesores, compañeros...). Son estructuras firmes en las que apoyarnos para mantener a raya el desorden y el barullo en nuestro interior. Gracias a eso me muevo por el mundo y así no acabo siempre en el aeropuerto equivocado...
Tampoco me olvido de la gente que no ha contado con los mismos apoyos que yo. El pronóstico de una persona con TDAH, al final, no solo depende de un diagnóstico precoz, sino también de la personalidad, las mochilas que carga cada cual, el entorno en el que crecemos, las oportunidades a nuestro alcance y la suerte que hayamos tenido en la vida.
Tener apoyos firmes ha permitido que mi TDAH no lo ocupe todo en mi vida, ni sea lo más importante, tampoco lo que más me preocupa. Es solo una parte –pequeña, pero intensa- de mí. Sin embargo, detectarlo ha sido vital para ponerlo en su lugar y delimitar su efecto. Por ahora, la satisfacción que siento por haber dejado de preguntarme qué está mal en mí y por haber dejado de sentir incomprensión no tiene precio. Al fin tengo la sensación de haber encontrado un camino para sentirme bien conmigo misma.
Pero, para seros sincera, lo que aún no he encontrado es alguna manera de evitar romperme más pantalones al tropezarme por tener la cabeza en las nubes ni algún recordatorio universal que me sirva para no olvidarme las cosas. Creo que es por eso que he dejado de intentar ser superwoman; la verdad, no sé dónde he dejado la capa.
publicado en el periodico el pais 
 https://verne.elpais.com/verne/2017/11/28/articulo/1511866352_407799.html

viernes, 3 de junio de 2016

Supe que no estaba loco cuando tuve el diagnóstico de TDAH en la mano»

PUBLICADO EN EL ABC



Gonzalo Sánchez, durante la 12 Jornada sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) - JOSÉ RAMÓN LADRA
3

De niño Gonzalo pensaba: «Quiero escuchar pero no puedo. No sabía ni como decirlo». A los trece años ya había desarrollado los primeros problemas de comportamiento. «Para mi era imposible estudiar o concentrarme, ni en casa, ni en el colegio. Empezaba cosas y nunca las terminaba. Pero yo sabía que no era tonto». Hasta que a los 15 años, él mismo se empezó a marginar, porque se sentía diferente del resto. «Probé las drogas, y me sentía mejor. Eran como un medicamento para mí». Seguía siendo compulsivo, obsesivo. «Empecé a no ir a clase, a ir con gente que yo consideraba que me hacía bien, a robar... y mi TDAH se me empezó "a hacer bola"». Hasta que a los 18 años ingresó en la Clínica López Ibor. Tras unas semanas allí, por fin llegó el diagnóstico: «Tenía TDAHCon el dictamen en la mano por fin supe que no estaba loco». Aunque de los 16 a los 18 años su vida fue un infierno, Gonzalo concluye que «siempre hay esperanza». Con la tranquilidad de saber que no padecía una enfermedad mental, pero con la autoestima por los suelos, el primer paso para Gonzalo fue aceptar lo que le ocurría. «Me gustaría decir que el proceso fue corto pero no lo fue. Llevo seis años de tratamiento, tras los cuales he cambiado muchísimo gracias a un gran esfuerzo. Ya solo voy a terapia una vez a la semana y estoy en la Universidad realizando estudios de Psicología para ayudar a personas en mi misma situación».
La impulsividad, la inantención y la hiperactividad... Los síntomas que padecen los niños TDAH como Sergio pueden darse también en la edad adulta. De hecho, y según datos de la 12ª Jornada sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad: «El TDAH a lo largo de la vida», el trastorno hasta ahora característicamente diagnosticado en la infancia —y con una prevalencia global en España del 6,8% para niños y adolescentessegún el informe Pandah— permanece en las personas mayores en más del 50% de los casos, pudiendo derivar en serios problemas en el ámbito de sus relaciones sociales, laborales y de familia.
La situación se agrava porque muchos adultos ni siquiera tienen la patología identificada y han cronificado sus problemas de conducta, apuntan, llegando a tener serias complicaciones de perseverancia, organización y errores en la ejecución de tareas. «O están infradiagnosticados e incorrectamente tratados.No se evalúa porque en muchos casos la hiperactividad se reduce y el médico no piensa que los síntomas se deban a este trastorno», indica Josep Antoni Ramos-Quiroga, coordinador del programa de TDAH del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. Lo que suele ocurrir, añade el doctor Javier Schlatter, psiquiatra de la Clínica Universitaria de Navarra, «es que el diagnóstico en personas mayores se hace de forma casual, o bien porque uno de los padres se ve reflejado en lo que le pasa a su hijo y suele iniciar el mismo recorrido con el mismo facultativo que está atendiendo al niño».
Pero, cuando se trata de un adulto, ¿cómo se realiza el diagnóstico?Según apunta el doctor Javier Quintero Álamo, jefe de Psiquiatría del Hospital Infanta Leonor (Madrid), hay una serie de evidencias que pueden ayudar a la persona y a los profesionales sanitarios a identificar el trastorno. «No esperamos ver a un adulto saltando por un centro comercial, pero observamos que no pueden estar mucho tiempo sentados y reajustan constantemente su postura, con impulsos más verbales que motores», explica Quintero. «Son personas que tienden a evitar situaciones que requieren un esfuerzo mental sostenido», añade.
Pero la falta de conocimiento y diagnóstico del trastorno, prosigue este experto, hace que muchos de los afectados no sean conscientes de su verdadero problema. «La mayoría han asumido que son así y están resignados a sentirse despistados, impulsivos, desordenados, con dificultades para relajarse y con un sentimiento de fracaso por no alcanzar sus objetivos». «La clave está en que sepan que se puede mejorar, incluso que se puede llegar a estar bien», concluye el doctor Quintero.

Factor evolutivo positivo

Así pues, no todo son sombras y hay quien, como este psiquiatra del Hospital Infanta Leonor, ofrece una visión positiva al respecto: «Es verdad que tenerTrastorno por Déficit de Atención e Hiperactividadno es fácil y complica tanto la vida del niño como la de aquellos que le rodean, pero también puede ser visto como una oportunidad». Pueden convertirse en lo que Miguel Casas Brugué, jefe de psiquiatría del Hospital Universitario Vall D`Hebrón (Barcelona) llama «TDAH constructivos». «Bien dirigidas, este tipo de personas pueden ser muy creativas en la resolución de problemas. De hecho, si están motivados con su actividad son capaces de asumir grandes cargas de trabajo», corrobora José Ramón Gamo, director técnico de la Fundación Educativa Activa y director del Centro de Atención a la Diversidad Educativa. Brugué incluso advierte de que un TDAH «compensado» puede considerarse «un factor evolutivo positivo» y hasta «una gran ventaja». Por este motivo, concluye el psiquiatra del Hospital Universitario Vall D`Hebrón , «cuanto anteslo tratemos y hagamos el abordaje completo para que no presente trastornos en el comportamiento, mejores resultados conseguiremos». «Entre un TDAH constructivo y uno destructivo en realidad solo hay un paso: el diagnóstico precoz y untratamiento multidisciplinar que implique a profesionales de la medicina, la psicología, la educación y la familia»


domingo, 13 de diciembre de 2015

ISAMEL TDAH Y MIEDO A CODUCIR

TDAH Y ACCIDENTES DE TRAFICO

TDAH Y ACCIDENTES DE TRAFICO


El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que afecta al paciente en varios ámbitos como son en la familia, en el colegio o trabajo y en su vida social. El grado de afectación en cada paciente es diferente, dependiendo de muchos factores desde el subtipo clínico de presentación del TDAH (inatento, combinado e hiperactivo/impulsivo), así como un diagnostico y tratamiento precoz o tardío va a tener consecuencias en el paciente.

Junto a la triada básica del trastorno  de déficit de atención (falta de atención, hiperactividad, e impulsividad)  nos vamos a encontrar que este trastorno también otros "síntomas asociados" como son:

          Baja autoestima
          Búsqueda de sensaciones
          Poca tolerancia a la frustración
          Irritabilidad
          Inseguridad
          Sensación de fracaso
          Abuso de sustancias


El riesgo de accidentes en los pacientes con tdah esta más que estudiado en múltiples publicaciones científicas, la más curiosa que he visto es un estudio de pacientes con dientes o paletas rotas por conducción en bicicleta en  Turquía;  donde se evidenciaba la mayor frecuencia de paletas rotas en niños con tdah frete a población de niños sin tdah.  También estos descritos accidentes de trabajo más frecuentes como accidentes domésticos en población con tdah, La hiperactividad la impulsividad va hacer que sean más descuidados que se atropellen y sufran mas accidentes.  Por último las publicaciones de riesgo al conducir vehículos esta más que confirmada  estudios demuestran que el  40% de pacientes con tdah tuvieron dos por ciento  o más accidentes de tráfico, frente al 6% de los adultos sin TDAH. Así mismo tienen mayor número de multas,  mayor número de retiradas de carnet de conducir por presentar una conducción imprudente, temeraria o brusca y  a veces asociada a consumo de alcohol.

Un estudio de Biederman et al Biol. Psychiatry.1998,44:269-273 nos proporciona estos datos

Ø  Infracciones de tránsito 78% TDAH y población control solo   52%                              
Ø  Aumento velocidad           62% TDAH y en población control 35%                                        
Ø  En estado de ebrio                5% TDAH
Ø  Suspensión licencia           50% TDAH y en población general
Ø  Accidentes                          82% TDAH frente al 53% en población general

La causa de esta frecuencia  de accidentes de tráfico,  está motivada por varias causas, una principal es por la falta de atención, comete descuidos a no fijarse en los detalles, no perciben señales de tráfico como stop, zonas reservadas para el aparcamiento, líneas continuas etc, por otro lado esta la hiperactividad es un factor de riesgo a conducción rápida (exceso de velocidad), que junto con la impulsividad  aumenta el riesgo  de conducción  brusca.
¿Están limitados los pacientes con tdah para sacarse el carnet de conducir o conducir? 
¿Se les puede limitar la conducción a los pacientes con tdah?, ¿siempre han de ir acompañados?,¿ no pueden obtener carnet de conducir para vehículos especiales o grandes ejemplo camiones etc?. Jamás un tdah ha de ser una limitación para conducir. Teniendo en cuenta en tdah que presenta y su afectación o gravedad, el paciente ha de ser candidato a tratamiento farmacológico con lo cual nuestro paciente está a la mima altura de riesgo de accidentes de tráfico que otro conductor que no tenga tdah, por otro lado no hemos de olvidad que el tratamiento del tdah es combinado, la aportación del psicólogo clínico, que le facilite el manejo de frustraciones, le ayude con  la terapia cognitivo conductual para el control de impulsos etc

EL CASO DE ISMAEL

Como siempre que os cuento un caso de algún paciente, cambio los los datos reales de la persona, para que nadie pueda identificarlo. Pero os cuento este caso para que aprendamos y para que sobre todo cambiemos si nos pasa.
Ismael es un joven de unos 30 años de edad, inteligente ha estudiado un grado universitario siendo tdah y no diagnosticado hasta hace unos meses.  Domina bien o aceptablemente el ingles, de hecho ha viajado y trabajado en Inglaterra, lo que indica cierto grado de independencia,  valentía y de iniciativa que ha desarrollado. Cuando lo conocí  fue  porque acudió a mi para valorar si tenía un TDAH en el adulto. Como así fue, en aquellos momentos fuimos trabajando lo mas importante, psicoeducación del que es el tdah y como le repercutió a él, que es muy importante para mejorar la autoestima, como le afecta al el en su vida diaria su tah, inicio de medicación farmacológica y  terapia psicológica, como controlar las impulsividades, como utilizar recursos para minimizar la falta de atención, los despistes, como usar la agenda para poder organizarse, como clasificar las actividades en diarias ocasionales e imprevista para poder saber planificarse en su día a día. 
Cada  paciente es un mundo, tengo un paciente conductor de camiones, que trabaja de repartidor de bombonas de butano, donde  la conducción del camión,  no era un problema para él, si no mas bien su capacidad de organización y ansiedad que le producía su tdah a diferencia del caso de Ismael. En el caso de Isamel a pesar de haber viajado y trabajando en el extranjero había iniciado una fóvea o miedo a conducir.de hecho no conducía desde hace tiempo, teniendo que depender de trasporte publico o de familiares para sus traslados.

¿Por qué le estaba pasando esto a Ismael?

Como habéis visto en los síntomas asociados  que describíamos al principio:

          Baja autoestima
          Búsqueda de sensaciones
          Poca tolerancia a la frustración
          Irritabilidad
          Inseguridad
          Sensación de fracaso
          Abuso de sustancias


Nos interesa la baja autoestima, la inseguridad y la sensación de fracaso  es la que ha producido en Ismael una autolimitación  para conducir, su inseguridad, su miedo a no ver señales de tráfico a saltarse stop, le genera ansiedad al conducir que a su vez aumentan  mas los despistes el miedo a equivocarse haciendo que no quiera conducir, por lo que aumenta su sensación de fracaso  y baja su autoestima. Gracias a Dios, y hemos roto ese pensamiento negativo autodestructivo y limitante, ya sabe que con la medicación y el tratamiento psicológico hemos empezado a conducir con un familiar al lado y con una terapia de exposición vamos a ganar una batalla más.  A continuación os pongo un vídeo de Tony Menendez, gusta mucho porque si queremos no hay nada imposible.




Esta entrada esta sin terminar, dentro de unos meses os terminaré de contar como ha superado Ismael esta fóvea a no querer conducir

sábado, 21 de marzo de 2015

ANGELA TDAH Y ABUSO DEL ALCOHOL Y PASTILLAS




A  veces tenemos un pre-concepto  cuando vamos hacer algo, es decir ya nos hemos hecho un juicio de la situación y de vez en cuando nos llevamos  mas de una sorpresa, que nos ayuda a ser mas modestos y humildes. El paciente que hoy os traigo es una paciente de proyecto hombre, una ONG para el tratamiento de las toxicomanías en la que colaboro como medico voluntario. Cuando me la remitieron a la consulta medica era para valorar a una mujer de 45 años de edad con trastornos de ansiedad desde hace mas de 25 años y en tratamiento con benzodiacepinas y abuso de las mismas. La paciente, que le vamos a llamar Angela, para guardar en anonimato su verdadera identidad,  había acudido por problemas de adicción y abuso de alcohol y dependencia a las benzodiacepinas (ansioliticos), la situación era insostenible pues últimamente estaba tomando de forma compulsiva muchos ansioliticos, en la primera entrevista medica la paciente tenia pautado tres alprazolan retardado de dos miligramos  (Tranquimacin retar) al día y alprazolan de un miligramo en casos de crisis de ansiedad, consumiendo desde hace meses de forma fija los tres alprazolan de 2 mgr retar y al menos entre seis y ocho de un miligramos según la aparición de crisis de ansiedad, todo ello con un aumento de consumo impulsivo de alcohol,  que cada vez aumentaba el abuso de alcohol presentando un pronostico de adiccion y dependencia, todos estos consumos de alcohol, estaban acompañados por  consumo de las pastillas ansioliticas. La paciente asociado a la ansiedad desde hace años tenía un trastorno del sueño, costándose iniciarlo por lo que su psiquiatra le había prescrito un neuroléptico de los modernos en bajas dosis para la inducción del sueño, con buena respuesta , aunque como luego me contó en la consulta se levantaba algo aturdida por la mañana y bajo de reflejos. Ella no lo sabia pero este neuroleptico la habia hecho ganar peso poco a poco y por causa de este farmaco


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El día de la cita a consulta conocí a Angela, una mujer de 45 años de edad, alta y  con algo de sobre peso, llegó un poco ahogada, ya que la consulta esta en el tercer piso y no hay ascensor y  para colmo Angela era una gran fumadora entre 20 a 30 cigarros al día.
Tras la presentación ritual, y ofrecerle asiento le dejé que tomara el aire, mientras yo habría su historia rellenando los campos de filiación.  La entrevista medica fue agradable, Angela es una chica estrovertida, muy habladora, con un lenguaje  no muy claro, porque por su ansiedad se atropellaba las palabras y algunas las dejaba a medias o la balbuceaba pero eso si con una buena narración que hace que rápidamente captes lo que quiere decirte y como lo siente. Su especto es agradable bien aseada y cuidada, en la consulta, eso si algo inquieta, pero no me extrañó, la mayoría de mis pacientes de proyecto hombre se mueven en la silla de un lado a otro. Bueno empezamos la entrevista de forma muy amena, como una conversación entre amigos que hace mucho tiempo no se han visto, ella me contó su adolescencia, sus primer novio, con la que se casó a todo prisa porque esperaba a un hijo, también me contó su fracaso escolar, su pocas ganas de estudiar y sus problemas en la clase, con poco rendimiento,  motivo por el cual los abandonó  y  por ultimo su trabajo actual en la empresa privada, que es muy competitiva y estresante. Sus tres hermanos hermanos hicieron carrera universitaria , menos ella, que era "una cafre" , según ella misma contaba, por no rendir en los estudios y ser floja a pesar de "ser muy lista" como le decía su padre. Mientras ella me contaba su historia, yo en mi mente repasaba varias alternativas para la desintoxicación de las benzodiacepinas, que era el problema por que habia ido a proyecto hombre,  repasando alternativas decrecientes del alprazolan y la introducción de otros fármacos ansiolíticos no del grupo de las benzodiacepina…………al mismo tiempo que analizaba su impulsividad en el consumo de alcohol y como tratar el craving . De repente, me dije…!esta historia me suena!  ¿No será TDAH.?
PODRÍA TENER TDAH AGELA?

En medicina de adiciones hemos de tener en cuenta que según estudios un 20 a un 25% de los pacientes tienen TDAH,  eso quiere decir que de uno de cada cuatro pacientes que veo en la consulta de proyecto hombre teóricamente tienen tdah, y esto en medicina es una alta prevalencia que hemos de tener en cuenta. De Angela me hizo sospechar este diagnostico al iniciar la entrevista medica, su infancia de sensación de no alcanzar sus capacidades reales, de tener un fracaso escolar a pesar de que le decían que era inteligente  pero también floja y revoltosa  en clase, chocaba ser inteligente como decia su padre  con el repetir al menos dos curso y abandonar  los estudios por iniciativa propia a los 19 años, todo esto junto con una boda a toda prisa a los 19 años me describían una típica imagen de una adolescente con tdah. Actualmente Angela tenia problemas de atención graves y despistes,  que podrian estar justificados por su ansiedad, porque cuando uno tiene la ansiedad presenta   una clínica  que es igual o parecida a la de un paciente con tdah.  La ansiedad dificulta que nos concentremos, y por ello que cometamos errores por falta de atención, también hace que no estemos en lo que debemos estar, pues estamos preocupados y ansiosos y olvidamos cosas, citas objetos etc. junto a un estado hipercinetico de origen ansioso, que nos lleva uno a comerse las uñas, a moverse constantemente a mover la pierna o estar jugando con objetos en la mano bolígrafo etc.
Otro rasgo que me orientaba a que Angela fuese tdah, era el patrón de consumo de alcohol, no era un consumidor crónico habitual, sino que era mas de tipo compulsivo, haciendo picos de gran consumo con espacios sin consumir nada o solo socialmente, aunque también es verdad cada vez se hacían mas cortos lo tiempos sin abuso de alcohol, que fue el motivo para acudir a proyecto hombre., el en la entrevista se reconocía como impulsiva desde toda la vida, ahora tal vez menos por que , como  ella decía, a base de palos y meter la pata ha aprendido a reprimir su impulsividad.

Resumiendo Angela presentaba estas características:

·         Era despistada de pequeña
·         Fracaso escolar a pesar de ser inteligente
·         Embarazo no programado
·         Gran habladora desde siempre
·         Impulsiva desde siempre
.      inquietud motora en la consulta.
.      Trastorno del sueño

Así que empezamos a pasar la batería de test, encuestas, sobre tdah, test de impulsividad y el protocolo habitual que hago ante un posible paciente con tdah.
El test de la OMS  que tenéis en este blog en esta dirección http://tdahenadultos.blogspot.com.es/2011/04/un-test-para-ver-si-podriamos-tener-un.html   era claramente positivo , los siguientes test para valorar los 18 criterios de tdah eran aun mas positivos, el test de  Wender para la valoración de criterios en la infancia también positivos y la entrevista sistematizada DIVA 2,0 nos aclaraban la orientación diagnostica dando que cumplía 18 de los 18 criterios en la edad infantil para la falta de atención e hiperactividad/impulsividad y en la edad adulta mas de cinco criterios en los dos aparatados . ¡Claramente era una paciente con  tdah no diagnosticada en la infancia ¡
Angela era una paciente con un  tdah comorbido con un trastorno de ansiedad asociado a su hiperactividad  ( si quieres entender mejor la relación entre hiperactividad y ansiedad en el adulto con tdah mira esta otra entrada en el blog donde te lo explico brevemente) y comorbido a consumo de alcohol y dependencia de las benzodiacepinas (patología dual).   El reto terapéutico estaba en desintoxicar al mismo  tiempo que tratamos el tdah realizando una pauta decreciente de benzodiacepinas.

Así hicimos, pautamos tratamiento con atomoxetina, con una dosis de inicio de 40 mgr, al dia , dormidina por la noche para el trastorno del sueño retirando la quietapina que tenia y haciendo una reducion de las benzodiaceinas, contando con el efecto de la atomoxetina y con terapias individuales y  de grupo en proyecto hombre junto a psicoeducacion de que es el TDAH, síntomas, adquisición de recursos etc. ( tratamiento integral de tdah)
En tres meses la paciente ha mejorado en calidad de vida autoestima, serenidad. pasó de tres alprazola retad mas ocho de un miligramo a solo un alprazonan de 1 mgr al dia , una Strattera de 80 mgr al dia y una dormidina para la noche.

COMENTARIOS
La paciente era tdha desde la infancia, la evolución del tdah en la etapa adulta un 60% remiten y el 40% se mantienen con diferentes agudización de su clínica. Esta paciente hizo un fracaso escolar parcial, debido a ser muy inteligente, a pesar de ello no hizo carrera universitaria como el resto de sus hermanos. Laboralmente, y gracias a si nivel intelectual ha tenido ha tenido éxito, siendo  funcionaria con nivel de administrativa. Su trastorno de ansiedad esta relacionado con la hiperactividad, la cual en el adulto con tdah, genera una serie de compromisos , de iniciativas de actividades, que llegan a ocupar mas de 24 horas al día. produciendo una sensacion de "que no llego a tiempo"  y que empiezo muchas cosas y acabo pocas. esa responsabilidad de hacer esos compromisos adquiridos y la falta de tiempo va hacer que se viva en un estres diario que le lleva a una ansiedad, si se prolonga en el tiempo esa ansiedad se hace independiente al tdah  y como en el caso de la paciente tenemos que tratarla a parte de su tdah,






otras entradas en el blog que estan relacionadas con esta entrada y que te aconsejo que las mires

Tdah y trastorno del sueño
http://tdahenadultos.blogspot.com.es/2014/12/trastorno-del-sueno-y-tdah.html
Tdah y consumo de drogas
http://tdahenadultos.blogspot.com.es/2013/11/tdah-y-consumo-de-toxicos-drogas.html
Tdah y alcohol
http://tdahenadultos.blogspot.com.es/2012/03/alcohol-y-tdah.html